Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού τις περισσότερες περιπτώσεις είναι κατά βάση χειρουργική. Αυτή μπορεί να συνίσταται στην αφαίρεση ολόκληρου του μαστού (μαστεκτομή) ή στην εξαίρεση μόνο του προσβεβλημένου τμήματος του μαστού μαζί με ένα περιθώριο υγιούς ιστού που περιβάλλει τον όγκο (ογκεκτομή ή συντηρητική εκτομή). Συνήθως στον ίδιο χρόνο με την εγχείρηση επί του μαστού πραγματοποιείται και επέμβαση στους λεμφαδένες της σύστοιχης μασχάλης. Από αυτούς μπορεί να αφαιρεθούν όλοι (πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός) ή ένας-δύο (βιοψία φρουρού λεμφαδένα).
Μαστεκτομή ή ογκεκτομή;
Είναι σχεδόν αυτονόητη η θέληση της ασθενούς να διατηρήσει το μαστό της εάν είναι ογκολογικά ασφαλές. Οι παράγοντες που θα καθορίσουν την απόφαση προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση είναι:
Μεγάλο μέγεθος όγκου. Τα κλασικά συγγράμματα αναφέρουν ότι όγκοι με μέγιστη διάμετρο 4 εκατοστά ή μεγαλύτερη θα πρέπει να αφαιρούνται με μαστεκτομή. Στην πραγματικότητα όμως σημασία έχει το σχετικό μέγεθος του όγκου σε σχέση με το μέγεθος του μαστού, η ακριβή θέση του όγκου εντός του αδένα κλπ. Σήμερα με τις προηγμένες ογκοπλαστικές εκτομές, είναι δυνατή η ασφαλής εξαίρεση μεγαλύτερων όγκων με ταυτόχρονη διατήρηση του μαστού και καλό κοσμητικό αποτέλεσμα.
Όγκος που διηθεί γειτονικούς ιστούς, συνήθως το δέρμα ή τους υποκείμενους μυς του θωρακικού τοιχώματος (τοπικά προχωρημένος καρκίνος μαστού). Σε αυτές τις περιπτώσεις η μαστεκτομή είναι μονόδρομος και μάλιστα αφού προηγηθεί φαρμακευτική θεραπεία.
- Πολλαπλές εστίες καρκίνου στον ίδιο μαστό (πολυεστιακός ή πολυκεντρικός καρκίνος μαστού).
- Γυναίκες με πολύ αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν και δεύτερο καρκίνο στον υπόλοιπο αδένα, συνήθως λόγω βεβαρυμένου οικογενειακού ιστορικού ή φορεία μεταλλαγμένων γονιδίων BRCA.
- Επιθυμία της ασθενούς.
- Αδυναμία μετεγχειρητικής ακτινοβόλησης του μαστού για κοινωνικούς ή ιατρικούς λόγους
Υπάρχουν πολλές σημαντικές ιατρικές μελέτες που επιβεβαιώνουν την ογκολογική ισοδυναμία των δύο μεθόδων: με άλλα λόγια η μακροχρόνια (10ετής) επιβίωση ασθενών που υποβλήθηκαν είτε σε συντηρητική εκτομή είτε σε μαστεκτομή είναι η ίδια. Ακόμα, υπάρχουν μελέτες που επιβεβαιώνουν ότι η πιθανότητα τοπικής υποτροπής είναι επίσης περίπου η ίδια. Να σημειωθεί ωστόσο ότι με ελάχιστες εξαιρέσεις η συντηρητική εκτομή ακολουθείται από ακτινοβόληση του εναπομείναντος μαστού μετεγχειρητικά.
Υπάρχουν διαφορετικά είδη μαστεκτομών;
Υπάρχουν περισσότερα από ένα είδη μαστεκτομής. Ενώ η πρώτη μαστεκτομή, που αποδίδεται στο χειρουργό William Stewart Halsted κατά τα τέλη του 19ου αιώνα, ήταν μια άκρως ακρωτηριαστική επέμβαση, σήμερα τα πράγματα έχουν αλλάξει. Πέραν της κλασικής επέμβασης που καταλείπει επίπεδο θώρακα με μια οριζόντια ή λοξή τομή στη θέση του μαστού, σήμερα μπορεί να διατηρηθεί το δέρμα ή και η θηλή (σε ορισμένες περιπτώσεις) για να διευκολυνθεί η αποκατάσταση. Εξάλλου οι τομές πραγματοποιούνται σε θέσεις που κρύβονται ευκολότερα από τα ρούχα ή την υπομάστια πτυχή. Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων η μαστεκτομή συνοδεύεται από ταυτόχρονη αποκατάσταση.
Τα είδη της μαστεκτομής είναι:
- Ριζική τροποποιημένη μαστεκτομή, όταν συνεξαιρούνται και όλοι οι λεμφαδένες της σύστοιχης μασχάλης ή απλή μαστεκτομή.
- Μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος (skin sparing) για ταυτόχρονη αποκατάσταση.
- Μαστεκτομή με διατήρηση της θηλής (nipple sparing) για ταυτόχρονη αποκατάσταση.
- Μαστεκτομή με αποεπιθηλιοποίηση του δέρματος του κάτω πόλου του μαστού (skin reducing) για ταυτόχρονη αποκατάσταση.
Τι διαφορετικά είδη συντηρητικών εκτομών υπάρχουν; Τι είναι η μαμμοπλαστική;
Κατά τον ίδιο τρόπο, υπάρχουν και αρκετά είδη συντηρητικών εκτομών. Οι συντηρητικές εκτομές χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:
Τις απλές, όπου εξαιρείται ο όγκος με ένα πριθώριο υγιούς ιστού που τον περιβάλει.
Τις ογκοπλαστικές εκτομές (μαμμοπλαστικές), όπου μπορεί να συνεξαιρείται δέρμα, να κινητοποιούνται αδενικοί ή δερματο-αδενικοί κρημνοί ή να πραγματοποιείται μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μείωση ή μείωση με ανόρθωση μαστών, με σκοπό την ασφαλή εξαίρεση του όγου και ταυτόχρονα την αναδιάταξη του μαστού για να επιτευχθεί καλό κοσμητικό αποτέλεσμα. Συνήθεις τέτοιες εκτομές είναι:
- Μαμμοπλαστική «round block» για όγκους που μπορούν να εξαιρεθούν με περιθηλαία τομή και δε χρειάζεται συναιξέρεση δέρματος.
- Μαμμοπλαστική «Β» ή πλάγια, για όγκους συνήθως στο άνω έξω τεταρτημόριο ή πλάγια
- Μαμμοπλαστική «batwing»
- Μειωτική μαστών wise pattern ή κάθετη
- Μαμμοπλαστική Grisotti για όγκους πολύ κοντά ή πάνω στη θηλή
- Μαμμοπλαστικές «V» και «J» για τα δύο κάτω τεταρτημόρια
Όλες οι παραπάνω επεμβάσεις προϋποθέτουν ανάλογη εκπαίδευση και χειρουργική εμπειρία για την πλήρη αφαίρεση του όγκου, την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών και την επίτευξη βέλτιστου σχήματος και μεγέθους του μαστού μετεγχειρητικά. Για περισσότερες πληροφορίες και παραδείγματα δείτε στις «Φωτογραφίες».
Γιατί οι εγχειρήσεις στο μαστό σχεδόν πάντα συνδυάζονται με εγχείρηση στους λεμφαδένες της μασχάλης;
Είναι γνωστό από τα πολύ παλιά χρόνια ότι οι όγκοι του μαστού τείνουν να μεθίστανται στους λεμφαδένες της μασχάλης. Αυτό σημαίνει ότι όταν υπάρχει κακοήθεια στο μαστό, είναι δυνατό μερικά καρκινικά κύτταρα να «αποκολληθούν» από τον όγκο, να εισέλθουν στα λεμφαγγεία του μαστού (μικρότατα αγγεία που αποχετεύουν το ιστικό υγρό – λέμφο- από το μαστό προς τη μασχάλη) και να εγκατασταθούν στους λεμφαδένες της μασχάλης. Η χειρουργική αφαίρεση των λεμφαδένων αυτών απομακρύνει όλο το ανιχνεύσιμο καρκινικό φορτίο από την ασθενή και ταυτόχρονα δίνει πληροφορίες για τη βέλτιστη θεραπεία που θα πρέπει να ακολουθηθεί στο εξής καθώς και την πρόγνωση. Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται κατά τον ίδιο χρόνο με την αφαίρεση του όγκου από το μαστό.
Υπάρχουν διαφορετικά είδη επεμβάσεων στους μασχαλιαίους λεμφαδένες;
Σήμερα εφαρμόζονται δύο κυρίως είδη επεμβάσεων:
1. Ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός.
- Πρόκειται για τη χειρουργική εξαίρεση όλων, ή τουλάχιστον των περισσότερων, λεμφαδένων της μασχάλης. Είναι η κλασική επέμβαση που σήμερα πραγματοποιείται όταν έχει ήδη διαγνωστεί ότι υπάρχουν καρκινικά κύτταρα στη μασχάλη.
- Μετά την επέμβαση αυτή η ασθενείς φέρει παροχέτευση τη μασχάλη για λίγες ημέρες για την απαγωγή των τοπικών μετεγχειρητικών υγρών και τη διευκόλυνση της επούλωσης.
- Το βασικό μειονέκτημά της είναι ότι ενδέχεται να προκαλέσει λεμφοίδημα, δηλαδή εξοίδηση του άνω άκρου λόγω δυσκολίας απαγωγής της λέμφου από αυτό προς τους λεμφαδένες της μασχάλης που έχουν αφαιρεθεί. Ο κίνδυνος λεμφοιδήματος είναι ισόβιος και αυξάνεται με τους μικροτραυματισμούς και την καταπόνηση του χεριού. Η ασθενής θα πρέπει να χρησιμοποιεί το χέρι της με προσοχή και να αποφεύγει να το ταλαιπωρεί ιδιαίτερα. Συνήθως το λεμφοίδημα είναι μόλις υποφαινόμενο και σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις είναι αρκετά σημαντικό ώστε να χρειάζεται θεραπεία. Εφόσον εμφανιστεί, δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί ριζικά, αλλά συνιστάται η χρήση πιεστικών επιδέσμων (σαν ελαστικό «μανίκι») στο άνω άκρο οι οποίοι με τη βοήθεια της συμπίεσης εξωθούν τη λέμφο από το άνω άκρο.
- Άλλη επίπτωση τους πλήρους λεμφαδενικού καθαρισμού είναι η δυσκολία στην κίνηση του άνω άκρου λόγω ίνωσης στην κοιλότητα της μασχάλης ή δυκινησίας της άρθρωσης του αγκώνα. Η επιπλοκή αυτή είναι απόλυτα αντιμετωπίσιμη με την πρώιμη έναρξη φυσιοθεραπείας μετά την επέμβαση.
- Τέλος, η συλλογή υγρού στην κοιλότητα της μασχάλης, κατάσταση που ονομάζεται «σέρωμα» είναι εξαιρετικά συνήθης και εμφανίζεται μεχρις ενός βαθμού πάντα μετά από πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό. Δεν επιφέρει περαιτέρω επιπλοκές, μπορεί να χρειαστεί να παρακεντηθεί εκκενωτικά κατά τη μετεγχειρητική περίοδο αν προκαλλεί ενοχλήσεις.
2. Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα.
- Πρόκειται για την αφαίρεση ενός ή πολύ λίγων λεμφαδένων από τη μασχάλη (συνήθως λιγότερων από 4). Η εγχείρηση αυτή πραγματοποιείται όταν δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι οι λεμφαδένες έχουν επηρεαστεί. Όταν το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης επιβεβαιώσει ότι οι λεμφαδένες είναι καθαροί, δε χρειάζεται πλήρης καθαρισμός, ο οποίος ως γνωστόν μπορεί να συνδέεται με επιπλοκές που προαναφέρθηκαν. Όταν ωστόσο αναδειχθούν καρκινικά κύτταρα, τότε η εξαίρεση όλων των υπόλοιπων λεμφαδένων είναι απαραίτητη για να επιτευχθεί το βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα.
- Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα είναι μια μοντέρνα επέμβαση με ελάχιστες επιπλοκές για την ασθενή. Το βασικό της πλεονέκτημα είναι ότι αποφεύγονται οι ανεπιθύμητες επιπλοκές σε γυναίκες που μπορούν να αποφύγουν τον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό.
- Για την πραγματοποίηση της βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα είναι απαραίτητη η αναγνώρισή του. Με απλά λόγια ο χειρουργός θα πρέπει να αναγνωρίσει ποιόν από τους 15-40 λεμφαδένες της μασχάλης είναι αυτός που πρέπει να αφαιρεθεί. Αυτό διεθνώς πραγματοποιείται με τη λεγόμενη «διπλή τεχνική»,δηλαδή με την ένεση ραδιενεργού ισοτόπου και μπλέ χρωστικής κάτω από το δέρμα του μαστού άμεσα προεγχειρητικά. Στη συνέχεια, διεγχειρητικά ανευρίσκεται ο σωστός λεμφαδένας καθώς είναι αυτός που θα έχει προσλάβει το ραδιενεργό υλικό (και θα ανιχνεύεται με τη χρήση κατάλληλου οργάνου) και την χρωστική (που θα τον χρωματίσει μπλε).
- Η Α’ Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών είναι από τις πρώτες που εφάρμοσαν την τεχνική αυτή στη χώρα μας για τον καρκίνο του μαστού.