Η μαστεκτομή αποτελεί μια ακρωτηριαστική επέμβαση και η απόφαση για την πραγματοποίησή της θα πρέπει να είναι προσεκτική. Οι περισσότερες γυναίκες είναι σύμφωνες να προχωρήσουν σε μαστεκτομή όταν οι συντηρητικές εκτομές δεν είναι ογκολογικά ασφαλείς.
Ακόμα όμως και στις περιπτώσεις που η μαστεκτομή δεν μπορεί να αποφευχθεί, υπάρχει η λύση της αποκατάστασης του μαστού. Με τον όρο αυτό νοείται η διδικασία εκείνη κατά την οποία δημιουργείται νέος «τεχνητός» μαστός στη θέση του φυσικού με χρήση συνθετικών υλικών, ιστών του ίδιου του σώματος ή και των δύο.
Πότε μπορεί να γίνει αποκατάσταση του μαστού;
Ως προς το χρόνο της αποκατάστασης, έχει πλέον αποδειχθεί και η διεθνής πρακτική είναι να γίνεται ταυτόχρονα με τη μαστεκτομή σε μία επέμβαση, οπότε και ονομάζεται ταυτόχρονη αποκατάσταση. Έτσι το ψυχικό τραύμα της γυναίκας περιορίζεται ενώ ταυτόχρονα δεν αυξάνεται η πιθανότητα υποτροπής της νόσου, ή η δυνατότητα ανίχνευσής μιας. Αυτό που παλιότερα λεγόταν συχνά, ότι δηλαδή θα πρέπει να περάσουν κάποια χρόνια από τη μαστεκτομή για πραγματοποιηθεί αποκατάσταση δεν ισχύει πλέον, με εξαίρεση ελάχιστων περιπτώσεων. Εξάλλου η ταυτόχρονη αποκατάσταση προσφέρει περισσότερες επιλογές τεχνικής και καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα.
Οι γυναίκες εκείνες που στο παρελθόν έχουν υποβληθεί σε μαστεκτομή χωρίς αποκατάσταση μπορούν επίσης να αναπλάσουν το μαστό τους με τη λεγόμενη καθυστερημένη αποκατάσταση. Με τη σωστή επιλογή της τεχνικής και την καλή συνεργασία μεταξύ ασθενούς και ιατρού, τα αποτελέσματα μπορούν να είναι εξίσου καλά με αυτά της ταυτόχρονης.
Τι είδη αποκατάστασης μαστού υπάρχουν;
Υπάρχουν αρκετά είδη αποκατάστασης του μαστού μετά από μαστεκτομή. Αυτό απλά σημαίνει ότι καμία μέθοδος δεν είναι τέλεια και η καθεμία έχει διαφορετικές ενδείξεις με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:
- Τις προσδοκίες της ασθενούς από την αποκατάσταση
- Το σωματότυπο, το μέγεθος και τη μορφή μαστού
- Παλαιότερα χειρουργεία
- Άρνηση για ουλές σε άλλα μέρη του σώματος
- Προηγηθείσα θεραπεία για τον καρκίνο του μαστού και ιδίως ακτινοβολία
- Συνυπάρχουσες νόσοι, κάπνισμα, ηλικία
Σιλικονούχα ενθέματα
Η ευρύτερα εφαρμοζόμενη μέθοδος αποκατάστασης στη Ελλάδα είναι η χρήση σιλικονούχων ενθεμάτων. Τα σιλικονούχα ενθέματα τοποθετούνται στη θέση του μαστού κάτω από τους μυες του θώρακα και έχουν το σχήμα του. Πολλές φορές υπάρχει ανάγκη για προηγούμενη διάταση των ιστών για δημιουργία μιας αρκετά ευρύχωρης «τσέπης» στην οποία θα τοποθετηθεί η σιλικόνη. Αυτό επιτυγχάνεται με την αρχική τοποθέτηση ενός διατατήρα ιστών που είναι μια απλή συσκευή που μοιάζει με άδειο «μπαλόνι» το οποίο μπορεί να διατείνεται με τη σταδιακή έγχυση φυσιολογικού ορού εντός του. Όταν φτάσει στο επιθυμητό μέγεθος αντικαθίσταται με το μόνιμο πλέον ένθεμα που αποτελείται από συμπαγή σιλικόνη. Εξάλλου υπάρχουν και μόνιμοι διατατήρες ιστών (τύπου «Becker») οι οποίοι δε χρειάζεται να αλλάξουν.
Κατά την αποκατάσταση με σιλικόνη μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθούν κι άλλα υλικά, όπως «εσωτερικοί στηθόδεσμοι» τιτανίου ή ακυτταρικές μεμβράνες. Η χρησιμότητα αυτών συνίσταται στην ικανοποιητική κάλυψη του ενθέματος και την καθήλωση του ενθέματος και των γύρω ιστών στην επιθυμητή θέση.
Μια ικανοποιητική αποκατάσταση με σιλικονούχα ενθέματα θα πρέπει να εξασφαλίζει τουλάχιστον πολύ καλή εμφάνιση του θώρακα όταν η ασθενής φοράει ένα απλό στηθόδεσμο ή μαγιώ εμπορίου (όχι ειδικό για μετά μαστεκτομή).
Αυτόλογη αποκατάσταση
Άλλος τρόπος αποκατάστασης αποτελεί η χρήση αυτόλογων ιστών, δηλαδή ιστών που λαμβάνονται από το ίδιο το σώμα της ασθενούς. «Δότριες» περιοχές μπορεί να είναι το κάτω μέρος της κοιλιάς (ΤRAM flap ή DIEP flap), οι γλουτοί ή το εσωτερικό των μηρών. Πρόκειται περί περίπλοκων επεμβάσεων με περισσότερες άμεσες επιπλοκές, που εξασφαλίζουν όμως φυσικότερο αποτέλεσμα και γίνονται σε συνεργασία με εξειδικευμένους πλαστικούς χειρουργούς. Ένα από τα μειονεκτήματά τους είναι ότι καταλλείπουν τομές και σε άλλα σημεία του σώματος, αλλά και χρειάζονται μακρύτερη ανάρρωση. Εξάλλου, όταν χρησιμοποιηθεί ο ορθός κοιλιακός μυς σα μισχωτός κρημνός (μισχωτός κρημνός ορθού κοιλιακού -TRAM) υπάρχει το ενδεχόμενο δημιουργίας κήλης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
Αποκατάσταση με πλατύ ραχιαίο
Η χρήση του πλατύ ραχιαίου μυ συνδυάζει αυτόλογο ιστό και σιλικονούχα ενθέματα. Ο πλατύς ραχιαίος είναι ένας αποπλατυσμένος μυς της ράχης που εκτείνεται από την ωμοπλάτη μέχρι τη λεκάνη. Κατά τη διαδικασία της αποκατάστασης αυτός κινητοποιείται και περιστρέφεται με κατάλληλο τρόπο γύρω από το μίσχο του έτσι ώστε να μετατεθεί στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, στη θέση του μαστού. Συνήθως είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη χρησιμοποίηση ενός σιλικονούχου ενθέματος που τοποθετείται κάτω από το μυ για να επιτευχθεί το σωστό μέγεθος μαστού. Πρόκειται περί τεχνικής με σχετικά λίγες επιλοκές και καλά αποτελέσματα. Χρησιμοποιείται συχνά σε περιπτώσεις καθυστερημένης αποκατάστασης που έχει προηγηθεί ακτινοβολία στο θώρακα διότι οι ιστοί που μεταφέρονται από τη ράχη μπορούν να διαταθούν επειδή δεν έχουν ακτινοβοληθεί. Να σημειωθεί ότι η έλλειψη του συγκεκριμένου μυ από τη φυσική του θέση δεν επιφέρει κάποιου είδους αναπηρία. Οι αθλήτριες ορειβασίας, γκολφ, τέννις και κολύμβησης που επιθυμούν να συνεχίσουν να αθλούνται σε ανταγωνιστικό επίπεδο αποκλείονται από αυτό το είδος αποκατάστασης. Τέλος να σημειωθεί ότι στη μεγάλη πληψηφία των περιπτώσεων η τεχνική καταλείπει ουλή στη ράχη.
Επεμβάσεις στον αντίπλευρο μαστό
Συχνά είναι αδύνατο να επιτευχθεί καλή συμμετρία μεταξύ του αποκαταστημένου μαστού και του αντίπλευρου φυσικού. Αυτό είναι ευνόητο όταν χρησιμοποιείται σιλικόνη, καθώς το υλικό αυτό δεν προσλαμβάνει τη φυσική πτώση του μαστού. Για να επιτευχθεί καλύτερη συμμετρία είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί επέμβαση ανόρθωσης ή ανώρθωσης-μείωσης στον αντίπλευρο μαστό. Έτσι γίνεται προσπάθεια να μοιάσει ο φυσικός μαστός με τον αποκατεστημένο.
Οι ανορθώσεις αυτές γίνονται συνήθως σε δεύτερο χρόνο, συχνά κατά την αντικατάσταση του διατατήρα με συμπαγές ένθεμα. Οι τομές που χρησιμοποιούνται εξαρτώνται από το μέγεθος και το σχήμα του μαστού και μπορεί να έχουν τη μορφή «άγκυρας» (inverted T) ή «γλυφιτζουριού» (lollipop).
Αποκατάσταση θηλής
Η αποκατάσταση θηλής πραγματοποιείται σε τρίτο χρόνο, όταν οι μαστοί έχουν πάρει το τελικό μέγεθος, σχήμα και θέση. Η αποκατάσταση επιτυγχάνεται με χρήση μικρών τοπικών κρημνών ή απλώς με δερματοστιξία (τατουάζ) που μπορεί να είναι και τρισδιάστατη.
Σημαντικά θέματα για την αποκατάσταση του μαστού
- Η αποκατάσταση είναι πλέον σημαντικό τμήμα της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού. Είναι αναμενόμενο οι ασθενείς, και μάλιστα οι νεότερες, να έχουν υψηλές απαιτήσεις τόσο για το ογκολογικό, όσο και για το αισθητικό αποτέλεσμα της επέμβασης. Θα πρέπει να γνωρίζουν τα εξής:
- Είναι πολύ δύσκολο, ακόμα και η πιο επιτυχημένη αποκατάσταση να επιτύχει απόλυτη συμμετρία με την υγιή πλευρά.
- Η πιθανότητα επανεπέμβασης δεν είναι αμελητέα, είτε για τελειοποίηση του αισθητικού αποτελέσματος, είτε (σπανιότερα) λόγω κάποιας επιπλοκής. Θεωρούμε ότι οι ασθενής πρέπει να ενημερώνεται εκ των προτέρων για όλα τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των διαφορετικών τεχνικών και οι αποφάσεις να λαμβάνονται από κοινού με τον ιατρό.
- Οι συχνότερες επιπλοκές των επεμβάσεων αποκατάστασης είναι η νέκρωση τμήματος ή ολόκληρου κρημνού, η δημιουργία ουλών, οι κήλες, οι λοιμώξεις, ο σχηματισμός κάψας γύρω από σιλικονούχο ένθεμα και η έλλειψη συμμετρίας. Οι τρεις πρώτες είναι συνήθως πρόβληματα της αποκατάστασης με αυτόλογο ιστό, ενώ τα δύο επόμενα επιπλοκές των σιλικονούχων ενθεμάτων. Είναι ευνόητο ότι οι πιθανότητες μετεγχειρητικών προβλημάτων είναι λιγότερες σε κέντρα με μεγαλύτερη εμπειρία σε αντίστοιχες επεμβάσεις.